各種手続様式（PDF入力様式）

目次一覧

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各種手続様式（PDF入力様式）
手続集及び様式集

各種手続様式（PDF入力様式）

手続様式見本集について

この各種手続様式（PDF入力様式）は、加入者の皆様が中退共本部に所定の手続きをする際に必要な様式を取りまとめたものです。
手続きをされるときは、下のＰＤＦファイルをダウンロード後、印書してご使用ください。

送付先

〒１７０－８０５５
東京都豊島区東池袋１－２４－１
中退共本部　○○課　宛

※各種書類等を送付する場合は、内容に応じて担当部署を明記するようお願いします。
※郵便番号「〒170-8055」は、独立行政法人勤労者退職金共済機構の個別番号であるため、あて先の記入を省略しても、この郵便番号と宛名のみで郵便物が届くようになっております。
※郵便のあて先住所を省略される場合は、個別郵便番号の記入に誤りがあると正しく配達されません。

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各種手続様式（PDF入力様式）

各種手続様式（PDF入力様式）一覧表
項番	手続様式	様式	記入例
1	退職金共済手帳再発行申出書	様式1 （193KB）＊直接入力後印刷又は印刷後に手書き	記入例1 （324KB）
2	掛金前納申出書	様式2 （1.4MB）＊直接入力後印刷又は印刷後に手書き	記入例2 （280KB）
3	掛金未納正当理由申立書	様式3 ＊直接入力後印刷又は印刷後に手書き（121KB）	記入例3 （150KB）
4	過去勤務掛金未納正当理由申立書	様式4 （110KB）	記入例4 （140KB）
5	掛金納付月数通算申出書＊直前の企業での納付月数が12月未満の場合は厚生労働大臣の掛金納付月数通算退職事由認定が必要です。 ※外部サイト（e-GOV 電子申請）にリンクします。	様式5 （745KB）＊直接入力後印刷又は印刷後に手書き	記入例5 （292KB）
6	傍系企業間の移籍・企業合併・企業分割による契約継続申出書	様式6 （152KB）＊直接入力後印刷又は印刷後に手書き	記入例6 （575KB）
7	共済契約者住所・名称変更届	様式7 （256KB）＊直接入力後印刷又は印刷後に手書き	記入例7 （273KB）
8	被共済者氏名変更届	様式8 （228KB）＊直接入力後印刷又は印刷後に手書き	記入例8 （276KB）
9	委任状	様式9 （122KB）	記入例9 （117KB）
10	退職金共済契約解除通知書＊「様式10」と「様式10（続紙）」はセットでご提出ください。どちらか一方のご提出では受付できません。	・様式10 （188KB）・様式10(続紙）（168KB）「様式10（続紙）」のみの提出では受付できません。この「様式10（続紙）」は、「様式10」に書ききれない場合にご使用ください。＊直接入力後印刷又は印刷後に手書き	記入例10 （320KB）
11	掛金納付延長申出書	様式11 （643KB）＊直接入力後印刷又は印刷後に手書き	記入例11 （289KB）
12	中小企業者でなくなったことの届	様式12 （905KB）＊直接入力後印刷又は印刷後に手書き	記入例12 （119KB）
13	中小企業退職金共済制度加入証明書交付依頼書＊インターネットで即時交付可能です。加入証明書交付からご利用ください。（トップページからも手続きできます。）	様式13 （143KB）	記入例13 （144KB）
みほん	申込み従業員についての確認書（チェックシート）＊この書類は、新規退職金共済契約申込みの際に、事業主の同居親族の加入である場合、中退共本部から事業所宛てお送りいたします。予め、お客様にご用意（ダウンロード）いただく必要はございません。	様式14-(1) （255KB）	ガイドライン14-(1) （174KB）
14	[加入中]　[退職時] 同居親族に係る確認書（チェックシート）	様式14-(2) （117KB）＊直接入力後印刷又は印刷後に手書き	記入例14-(2) （150KB）
みほん 2	自己点検表＊使用従属関係が認められる同居の親族については「従業員」として中退共に加入できます。毎年、「就労の実態」があるかどうかをご確認ください。（中退共本部への提出は不要です）	様式14-(3) （118KB）	記入例14-(3) （121KB）
15	同居の親族に係る変更届	様式15 （138KB）＊直接入力後印刷又は印刷後に手書き	記入例15 （159KB）
16	労働条件確認書	様式16 （105KB）	記入例16 （125KB）
17	同居の親族の退職事由証明書	様式17 （641KB）	記入例17 （115KB）
A	退職金試算依頼書	様式A （81KB）＊直接入力後印刷又は印刷後に手書き	記入例A （177KB）
B	退職金の分割支給に係る届出事項変更申出書	様式B （74KB）	記入例B （93KB）
C	分割退職金の一括払請求書	様式C （15KB）	記入例C （162KB）
D
	移動通算申出書（建退共・清退共・林退共から中退共へ）
	(1)異なる企業に再就職した場合＊退職事由について厚生労働大臣の掛金納付月数通算退職事由認定が必要です。 ※外部サイト（e-GOV 電子申請）にリンクします	様式D-(1) （71KB）	記入例D-(1) （120KB）
	(2)同一企業内で職種を変更した場合	様式D-(2) （59KB）	記入例D-(2) （102KB）
E	事実上婚姻関係にあったことの申立書	様式E （39KB）	記入例E （95KB）
F	生計維持に関する申立書	様式F （39KB）	記入例F （95KB）
G	被共済者と別世帯となっている理由書	様式G （193KB）	記入例G （265KB）
H	退職所得の受給に関する申告書 ※出典：国税庁ホームページより(加工して掲載)	様式H （365KB）	記入例H （602KB）
I	退職所得の源泉徴収票・特別徴収票 ※出典：国税庁ホームページより	様式I （356KB）	記入例I （207KB）
J	掛金納付再開申出書＊様式3「掛金未納正当理由申立書」の申立期間内に、掛金納付を再開なさる場合はこちらの申出書をご提出ください。	様式J （606KB）＊直接入力後印刷又は印刷後に手書き	記入例J （208KB）
K	源泉徴収票再発行申出書＊中退共から支払のあった退職金については、こちらの申出書をご提出ください。	様式K （228KB）＊直接入力後印刷又は印刷後に手書き	記入例K （348KB）
L	勤務期間内訳書	様式L （137KB）	記入例L （224KB）

手続集及び様式集

手続集及び様式集について

この手続集及び様式集は、加入者の皆様が中退共本部に所定の手続きをする際の方法等を取りまとめたものです。
手続きの際にご提出いただく各種様式については、こちらに記入例とあわせて掲載しております。

手続集及び様式集一括ダウンロード

・手続集及び様式集 (PDF/7.44MB)

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分括ダウンロード

・表紙 (PDF/47KB)
・P1～2 目次 (PDF/380KB)
・P3～25 Ⅰ部手続き (PDF/3.27MB)
・P26～34 Ⅱ部その他 (PDF/1.74MB)
・P35～72 Ⅲ部付属資料 (PDF/3.14MB)